Aanmeldformulier Gooise Psychologen Praktijk

Om aan te melden bij de Gooise Psychologen Praktijk, vragen wij u de volgende stappen te doorlopen:

1. Neem onze algemene informatie door. Hierin staat o.a beschreven wie we zijn en hoe we werken. Door aan te melden gaat u akkoord met het gestelde in de algemene informatie. Klik hier om de algemene informatie door te lezen

2. Vul het onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Indien er sprake is van een verwijzing naar vergoede zorg GB-GGZ of S- GGZ, dan dient u een verwijsbrief te uploaden. Indien er geen verwijzing wordt geupload, dan kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen.

3. Na de aanmelding ontvang u een bevestigingmail met belangrijke informatie.
Ontvangt u deze mail niet? Neem dan contact op met ons secretariaat.

 

Naam aan te melden client

Achternaam *
Tussenvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adres + huisnummer

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel *
Email *

Verwijzer

Verwijzer *
Naam van uw verwijzer *

Adres van uw verwijzer

Adres 
Postcode / Plaats
 / 

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer *
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Behandeling

Voorkeurslocatie 

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Geboorteland 
Hoe is uw leefsituatie? *
Burgerlijke staat *
Werksituatie *

Verzekering

Verzekeringpolisnummer 
Wat zijn uw klachten en hoe lang bestaan deze? *
Klacht- en hulpverleningsgeschiedenis *
Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke? 
Wat is het doel voor uw behandeling? *
Akkoord verwerking gegevens *