Aanmeldformulier Gooise Psychologen Praktijk
Hierbij verzoeken wij u het onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Indien er sprake is van een verwijzing naar vergoede zorg GB-GGZ of S- GGZ, dan dient u een verwijsbrief te uploaden. Indien er geen verwijzing wordt geupload, dan kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen.
Na de aanmelding ontvang u een bevestigingmail met belangrijke informatie.
Ontvangt u deze mail niet? Neem dan contact op met ons secretariaat.
Verwijzer *
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Voorkeurslocatie
Geslacht *
Geboorteland
Hoe is uw leefsituatie? *
Burgerlijke staat *
Werksituatie *
Wat zijn uw klachten en hoe lang bestaan deze? *
Klacht- en hulpverleningsgeschiedenis *
Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke?
Wat is het doel voor uw behandeling? *
Akkoord verwerking gegevens *