Om uw kind voor behandeling dyslexie/leerproblemen aan te melden, dient u de volgende stappen te doorlopen:

1. Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Wij verzoeken u tevens de verwijsbrief/ beschikking te uploaden. Indien er geen verwijzing / beschikking wordt geupload, dan bent u zelf verantwoordelijk voor betaling van de dienstverlening;

2. Na het invullen van de aanmelding, vragen wij u een vragenlijst in te vullen zodat wij uw kind bij de juiste zorgverlener kunnen plaatsen. Volgt u hiervoor de aanwijzingen die verschijnen nadat u de aanmelding heeft ingezonden. 

Naam aan te melden client

Achternaam kind/jongere *
Voorvoegsel
Voorletters *
Roepnaam kind/jongere *

Adres kind/jongere

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoonnummer (contact)Ouder *

Indien noodzakelijk nemen wij contact op met één van de ouders. Vermeldt u hier s.v.p het telefoonnummer waarop deze bereikbaar is.

Telefoonnummer kind/jongere 
E-mailadres (contact)Ouder *

Verwijzer

Door wie bent u verwezen? *
Wat is de naam van de verwijzer? *

Verwijsdocumentatie

Heeft u een beschikking van de gemeente? 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Voor diagnostiek en behandeling van Ernstige Dyslexie (vergoed door de gemeente) is een beschikking noodzakelijk.

Behandeling

Locatie 

Overige gegevens

BSN kind/jongere  *
 
Geslacht kind/jongere *
Geboortedatum jongere *
    dd-mm-jjjj
Wat is de reden van aanmelding? *
(Hulpverlenings- / klacht-)geschiedenis 

Zijn er naast de genoemde aanmeldreden nog andere problemen of andere vormen van hulp ingezet?

Aanvullende informatie / Hulpvraag 
Akkoord verwerking gegevens *