Om uw kind voor behandeling dyslexie/leerproblemen aan te melden, dient u de volgende stappen te doorlopen:
1. Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Wij verzoeken u tevens de verwijsbrief/ beschikking te uploaden. Indien er geen verwijzing / beschikking wordt geupload, dan bent u zelf verantwoordelijk voor betaling van de dienstverlening;
2. Na het invullen van de aanmelding, vragen wij u een vragenlijst in te vullen zodat wij uw kind bij de juiste zorgverlener kunnen plaatsen. Volgt u hiervoor de aanwijzingen die verschijnen nadat u de aanmelding heeft ingezonden.
Telefoonnummer (contact)Ouder *
Door wie bent u verwezen? *
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Voor diagnostiek en behandeling van Ernstige Dyslexie (vergoed door de gemeente) is een beschikking noodzakelijk.
Locatie
Geslacht kind/jongere *
Wat is de reden van aanmelding? *
(Hulpverlenings- / klacht-)geschiedenis
Zijn er naast de genoemde aanmeldreden nog andere problemen of andere vormen van hulp ingezet?
Aanvullende informatie / Hulpvraag
Akkoord verwerking gegevens *