Om uw kind voor behandeling in de Jeugd GGZ aan te melden, dient u de volgende stappen te doorlopen:

1. Neem onze algemene informatie door. Hierin staat beschreven wie we zijn en hoe we werken. Door aan te melden gaat u akkoord met het gestelde in de algemene informatie. Klik hier om de informatie door te lezen.

2. Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Wij verzoeken u tevens de verwijsbrief te uploaden. Indien er geen verwijzing wordt geupload, dan bent u zelf verantwoordelijk voor betaling van de dienstverlening.

3. Na het invullen van de aanmelding, vragen wij u een vragenlijst in te vullen zodat wij uw kind bij de juiste zorgverlener kunnen plaatsen. Volgt u hiervoor de aanwijzingen die verschijnen nadat u de aanmelding heeft ingezonden. 

Naam aan te melden client

Achternaam kind/jongere *
Voorvoegsel
Voorletters *
Roepnaam kind/jongere *

Adres kind

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoonnummer (contact)Ouder *

Indien noodzakelijk nemen wij contact op met één van de ouders. Vermeldt u hier s.v.p het telefoonnummer waarop deze bereikbaar is.

Telefoonnummer kind/jongere 
E-mailadres (contact) Ouder 1 *

Verwijzer

Door wie bent u verwezen? *
Wat is de naam van de verwijzer? 

VerwijzerAdres

Adres 
Postcode / Plaats
 / 

Verwijsdocumentatie

Verwijsbrief / Beschikking Gemeente 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Behandeling

Locatie 

Overige gegevens

BSN kind/jongere  *
 
Geslacht kind/jongere *
Geboortedatum kind/jongere *
    dd-mm-jjjj
OuderlijkGezag *
Wat is de reden van aanmelding? *
(Hulpverlenings- / klacht-)geschiedenis *

Hoe lang bestaan genoemde klachten en is hiervoor eerder hulp gezocht?

Aanvullende informatie / Hulpvraag *
Akkoord verwerking gegevens *